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Ictus: un problema socio-sanitario​

El ictus es la primera causa de mortalidad entre las mujeres españolas y la segunda en los varones, según datos del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECV-SEN). En Europa mueren 650.000 anualmente por esta causa y, de ellos, 40.000 son españoles. Al año se detectan unos 120.000 casos nuevos. De hecho, cada seis minutos se produce un ictus en España.
El ictus es una enfermedad cerebrovascular y se produce por la disminución u obstrucción del flujo sanguíneo. La sangre no llega al cerebro en la cantidad necesaria y, como consecuencia, las células nerviosas no reciben oxígeno, dejando de funcionar. Al ictus también se le conoce como Accidente Cerebro Vascular (ACV), embolia o trombosis.
Esta enfermedad es más frecuente a partir de los 55 años y su riesgo aumenta proporcionalmente con la edad. Así, se estima que más del 21% de la población mayor de 60 años de nuestro país, casi dos millones de personas, presenta un alto riesgo de sufrir un ictus en los próximos 10 años, según los datos del estudio PREVICTUS. La Organización Mundial de la Salud (OMS) va más allá en sus previsiones. Según sus estimaciones y teniendo en cuenta que en el año 2050 la población mayor de 65 años representará el 46% del total, casi la mitad podría sufrir un accidente cerebrovascular.
Además de la edad, existen otras causas de riesgo como la hipertensión arterial, las arritmias cardiacas u otras enfermedades del corazón, la diabetes mellitus, la dislipemia, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, entre otros.

Los síntomas del ictus son la pérdida de fuerza o sensibilidad, debilidad en la cara, brazo y pierna de un lado del cuerpo, visión doble, sensación de vértigo, alteración repentina del habla y dolor de cabeza súbito. La identificación inmediata de estos síntomas es crucial en la evolución del enfermo, ya que se ha demostrado que los pacientes tratados desde el primer momento por neurólogos logran una recuperación casi total o con muy pocas secuelas.
En la actualidad, un 30% de los pacientes con ictus presenta un problema de discapacidad que se manifiesta con parálisis, problemas de equilibrio, trastornos del habla y déficits cognitivos. De hecho, sólo el 40% de los enfermos pueden valerse por sí mismos. Además, las personas que han sufrido un ictus presentan un alto riesgo de sufrir otro en los tres meses siguientes. Según dato del estudio IMPACTO, menos de 1/3 de pacientes que sufren un ictus tienen los factores de riesgo controlados, a pesar de que la mayoría recibe tratamiento.

Los costes directos del ictus representan, en algunos países industrializados, entre el 2% y 4% del gasto sanitario total. Cada ictus supone un gasto medio de 4.000 euros durante los tres primeros meses de enfermedad, no incluidos las bajas laborales del enfermo y su familia.
Por todo ello el ictus constituye actualmente uno de los problemas socio-sanitarios más importantes, que precisa de estrategias concretas para su manejo y control.

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Una epidemia que se puede evitar

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La mayor parte de los casos de ictus se pueden evitar. Uno de cada seis personas en el mundo sufrirán un ictus, sin embargo, si se controlaran los factores de riesgo se podrían evitar hasta el 80% de los casos, según afirman los expertos. Tal como se recoge en el estudio IMPACTO1, “menos de un tercio de pacientes que han sufrido un ictus isquémico tienen los factores de riesgo controlados. La mayoría de pacientes están recibiendo tratamiento, pero el objetivo sólo se alcanza en uno de cada cuatro. Urge por tanto mejorar la correcta cumplimentación de las medidas de prevención secundaria del ictus. Los factores de riesgo modificables para evitar el ictus isquémico coinciden en gran parte con los factores de riesgo de la enfermedad isquémica coronaria y son de dos tipos: por un lado, los factores de riesgo establecidos como la hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaco, estenosis carotídea, fibrilación auricular, anemia falciforme; y, por otro lado, están los factores potenciales, como son la obesidad, la inactividad física, la intolerancia a la glucosa, la nutrición deficiente, el alcoholismo, la hiperhomocisteinemia, la drogadicción, la hipercoaguabilidad, la terapia hormonal sustitutoria/anticonceptivos, los procesos inflamatorios y la apnea del sueño”.

Hipertensión: Existe una relación directa entre la hipertensión arterial (HTA) y el riesgo de sufrir un evento isquémico, incluyendo el ictus. De hecho, se estima que el 67% de los pacientes que ha sufrido un ictus tiene elevadas las cifras de presión arterial. La HTA multiplica por cinco el riesgo de ictus y su control podría evitar todos los años el 40% de las muertes por ictus. En la actualidad, se ha establecido como cifras de presión arterial óptimas por debajo140/90 mm Hg y a los diabéticos o con enfermedad renal crónica por debajo de 130/80 mm Hg.


Hiperlipidemia: Las cifras elevadas de colesterol constituyen otro de los principales factores de riesgo del ictus. En nuestro país, se está registrando un incremento de los pacientes con hiperlipidemia.


Fibrilación auricular: Es la arritmia más frecuente, presente en un 1% de la población general y hasta en un 10% en las personas de más de 75 años. El riesgo de accidente cerebro vascular secundario a tromboembolismo por fibrilación auricular es aproximadamente del 3% al 5% por año.


Tabaquismo: Este factor incrementa el riesgo de ictus de 2 a 4 veces y el de enfermedad carotídea en 5 veces.


Diabetes: Los diabéticos presentan un alto riesgo de padecer ateroesclerosis y, suelen presentar otros factores de riesgo aterogénicos, en concreto hipertensión, hiperlipidemia y obesidad.


Prevención

A pesar del impacto establecido de estos factores de riesgo en la aparición de enfermedades cerebrovasculares como el ictus, diversos estudios han revelado el escaso grado de control de los mismos. Entre el 40 y el 50% de los enfermos abandona el tratamiento tras dos o tres años de haber sufrido un infarto cerebral, lo que favorece la aparición de un segundo evento, cuya repercusión será peor que la del primero.
En la actualidad, existen tratamientos preventivos eficaces. En concreto, varios estudios han mostrado el papel de las estatinas tanto en prevención primaria como secundaria para los infartos cerebrales. Estos medicamentos reducen las cifras de colesterol y entre sus efectos beneficiosos destaca el aumento de la circulación cerebral y la capacidad neuroprotectora. Los datos disponibles muestran que las estatinas reducen en un 30% la mortalidad global. En algunos pacientes con ictus, el volumen del infarto no llegó a los 30 centímetros cúbicos, mientras que en aquellos que no tomaban estatinas esta cifra casi se triplicó, alcanzando los 86 centímetros cúbicos.
Asimismo, se dispone de otras terapias eficaces como los anticoagulantes recomendados para el control de la fibrilación auricular en cualquier paciente de más de 75 años o con varios factores de riesgo, los antihipertensivos y los antiagregantes. En el momento del ictus, estudios como el SITS-MOST han demostrado que la trombólisis intravenosa es segura en el uso clínico, abriendo la esperanza para las personas que padece un ictus en España.

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Atención urgente y especializada

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Junto con el control de los factores de riesgo, otra de las claves en el control del ictus es la atención inmediata y especializada. Diversas fuentes muestran que el 97% de los pacientes que ha padecido un ictus no ha recibido un tratamiento adecuado, lo que incrementa el riesgo de desarrollar más lesiones neurológicas. De hecho, se estima que casi un tercio de pacientes de ictus o infarto cerebral podría salvar su vida o librarse de una grave discapacidad si fuera atendido rápidamente en las unidades específicas de esta enfermedad neurológica. El tratamiento precoz supondría salvar la vida a más de 6.000 enfermos de los 40.000 que cada año mueren en España por culpa de esta enfermedad.
Sin embargo, la sanidad española sólo dispone de 25-30 unidades de ictus de las 95-100 que debería existir para atender a toda la población afectada. La implantación generalizada de estos servicios de urgencias neurológicas supondría además un ahorro importante al sistema.
Pero la atención no compete únicamente a las Unidades de ictus. Atención primaria desempeña un papel fundamental en la prevención primaria, y en este sentido, debería disponer de los recursos materiales y humanos necesarios, así como de una formación adecuada. Asimismo, la prevención secundaria debería protocolizarse mediante el consenso de atención primaria y especializada.
Además, la atención del ictus requiere la adopción de planes de rehabilitación personalizados, a fin de lograr los mayores beneficios y las menores secuelas. Deberían establecerse los mecanismos y recursos apropiados para incorporar terapia ocupacional, logopedia y fisioterapia de alto rendimiento a la rehabilitación de aquellos pacientes que han sufrido un ictus.

Cuidados necesarios

Pero el ictus no sólo tiene repercusiones para el paciente en términos de incapacidad funcional y reducción en la calidad de vida, sino para la familia por la dependencia que genera y la necesidad de cuidado. En general, impone un alto coste en atención sanitaria y social y en términos de pérdida de capacidad de producción de los pacientes y sus familiares. De hecho, el sistema sanitario de salud participa de forma minoritaria en los cuidados continuados de las personas dependientes ya que es la familia y, en general, la red de apoyo más cercana, la que proporciona el cuidado requerido.
De los pacientes no ingresados en un hospital que precisan cuidados el 52,5% es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. Y en un 60% de los casos el cuidador es una mujer, con una edad media de 55 años. Según los datos aportados por un trabajo de la Universidad de Navarra, los costes medios del cuidado informal suponen unos 22.000 € al año. Para los pacientes con mayor dependencia, aquellos que necesitan ayuda para las actividades básicas, el coste medio es de unos 25.000 € /año, y para los que tienen una dependencia moderada de unos 10.500 € /año.
Ante esta situación, el Ministerio de Sanidad y Consumo dentro del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud está trabajando en la elaboración de una Estrategia sobre Accidente Vascular Cerebral en colaboración con sociedades científicas, comunidades autónomas y asociaciones de pacientes. En el capítulo autonómico, se han puesto en marcha distintos planes de Atención Sanitaria al Ictus promovidos por profesionales de los centros sanitarios de la zona, preocupados por mejorar el tratamiento que se ofrece a los enfermos de Ictus y garantizar que todos los pacientes afectados de ictus puedan recibir la mejor atención sanitaria.

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Los aspectos de la rehabilitación

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La rehabilitación busca minimizar los déficits o discapacidades experimentadas por el paciente que ha sufrido un ictus, así como facilitar su reintegración social. Es un proceso activo que requiere la colaboración y capacidad de aprendizaje del paciente y de su familia. Es necesario hacer comprender que no vamos a conseguir una recuperación “ad integrum”. El objetivo fundamental es ayudar al paciente a adaptarse a sus déficits y no a librarse de ellos, ya que en la mayoría de los casos, la lesión neurológica se recupera en todo o en parte espontáneamente en un período de tiempo variable o no se recupera nunca; todo depende de la gravedad del ictus.
La recuperación funcional es mayor en el primer mes, se mantiene hasta el tercer mes, es menor entre el tercer y sexto mes y experimenta cambios progresivamente menores entre el sexto y decimosegundo mes. Por regla general, se establece que a partir del 6º mes se produce la estabilización del cuadro. El lenguaje y el equilibrio pueden seguir mejorando hasta transcurridos 2 años.
La valoración de los déficits de la comunicación la realiza el foniatra, quien se encarga de programar el tratamiento logopédico adecuado a cada caso.


Los programas de rehabilitación consisten fundamentalmente en la aplicación de determinadas técnicas de terapia física, terapia ocupacional y de logopedia, según el tipo y grado de discapacidad, que se pueden utilizar aisladamente o en combinación (técnicas convencionales, técnicas de facilitación neuromuscular, técnicas de biofeedback, etc.). No hay ninguna evidencia científica de que unas técnicas fisioterápicas sean mejores que otras.

Etapas del tratamiento rehabilitador

• Fase aguda:
  Cuidados posturales.
  Movilizaciones pasivas de los miembros afectos e instrucción de movilización autopasiva (realizada por el propio paciente con ayuda del lado sano).
  Fisioterapia respiratoria, drenajes posturales, clapping, etc.
  Estimulación propioceptiva y sensorial del hemicuerpo afecto.
  Iniciar la sedestación lo más precozmente posible (48– 72 horas después del ACVA) con miembro superior en cabestrillo mientras esté flácido.
  
• Fase subaguda y crónica:
  Primero intentar conseguir el equilibrio sentado.
  Adaptación progresiva a la verticalidad.
  Ejercicios activos de aquellos grupos musculares con movimientos voluntarios.
  Empleo de técnicas de estimulación neuromuscular propioceptiva.
  Inhibición de la espasticidad mediante técnicas de relajación movilizaciones articulares, calor – frío, etc.
  Reeducación de la marcha: en paralelas con asistencia de fisioterapeuta, con bastón por terrenos irregulares e independientemente según sean las capacidades de cada paciente.
  Terapia ocupacional, para mejorar la coordinación y destreza manual, procurar la independencia en actividades de la vida diaria básicas (vestido, aseo, comida), información sobre adaptaciones domiciliarias, etc.
  Logoterapia: En pacientes con una afasia global (reducción severa en la recepción y expresión del lenguaje) raramente se observa mejoría significativa. Las afasias de mejor pronóstico son aquellas con una buena compresión auditiva y un lenguaje fluido. Las técnicas de tratamiento varían desde terapias de entonación melódica, uso de instrumentos aumentativos de la comunicación y estrategias compensatorias . Existen varios estudios que indican que el tratamiento intensivo de la afasia aporta mayores beneficios que el realizado durante más tiempo pero con menor intensidad. La duración ideal del tratamiento varía considerablemente, en unos centros se mantiene tratamiento logopédico diario durante 6 meses, mientras que en otros se realiza una evaluación periódica del paciente y dependiendo de la evolución recibe más o menos sesiones de tratamiento.
  

Tratamiento de las complicaciones

Hombro doloroso: Es la complicación más frecuente en el hemipléjico e interfiere en el tratamiento rehabilitador.
Tratamiento Preventivo:
En el paciente encamado dar soporte a la articulación del hombro mediante el uso de almohadas, colocando el brazo en rotación externa, abducción de unos 30º y antebrazo-mano en extensión.
Evitar maniobras traumáticas durante la movilización del paciente.
Uso de cabestrillo desde que se inicia la sedestación.
Movilizaciones pasivas suaves.
Ejercicios activos de elevación de hombros si aparecen movimientos voluntarios .
Tratamiento de la Fase dolorosa:
Movilizaciones pasivas, suaves y lentas, masaje sedante y antiedema (drenaje linfático).
Hidroterapia, baños de contraste.
Electroterapia (TENS).
Técnicas de lucha antiespasticidad: relajación, movilizaciones articulares, calor, frío, toxina botulínica.
Infiltraciones intraarticulares de corticoides.
Espasticidad:
Tratamiento Preventivo:
Movilizaciones pasivas, tempranas y frecuentes.
Uso de aparatos ortopédicos que permitan un adecuado estiramiento de los músculos implicados en la espasticidad.
Tratamiento Farmacológico:
Inyecciones con toxina botulínica: en espasticidad localizada y en pocos grupos musculares .
Baclofen.
Tizanidina.
Diacepan.
Tratamiento Ortopédico:
Férulas antiequino para evitar el arrastre de la punta del pie y facilitar la marcha (AFO, Rancho de los Amigos, Klenzack, etc.) .
Férulas posturales para miembro superior.


Qué hacer en el domicilio

A todos los pacientes se les enseña una serie de ejercicios que, una vez agotadas las posibilidades rehabilitadoras, deben seguir realizando en su domicilio durante 15 minutos 2 ó 3 veces al día. Son muy sencillos y con esta pauta consiguen mantener en el tiempo la recuperación funcional conseguida :


Con los dedos entrelazados, codo estirado, subir y bajar los brazos.


Con los brazos elevados, moverlos lateralmente (a derecha e izquierda)


Flexión y extensión del codo (si es necesario ayudarse con la mano sana)


Flexión y extensión de la muñeca y dedos.


Ejercicios de extensión de la rodilla para potenciar el cuadriceps.


Ejercicios autoasistidos con las manos entrelazadas llevando el miembro parético en extensión y supinación de antebrazo.


Extensión pasiva de los dedos de la mano y abducción del primer dedo; extensión pasiva de codo. Ejercicios autoasistidos con manos entrelazadas tanto de miembros superiores como inferiores.


Se le puede colocar una polea en el techo o marco de la puerta para que movilice la articulación del hombro con la ayuda de la mano sana tirando del miembro hemipléjico. No se deben dar pelotas ni similar que les obligue a cerrar la mano con fuerza, ya que favorecerán la “mano en garra” por flexión espástica de los dedos .


Si el paciente camina, debe hacerlo diariamente varias veces al día; primero por su domicilio recordándole que tiene que levantar el pie del suelo y separar los pies para un mayor equilibrio. Cuando pueda, debe salir a la calle y dar uno o varios paseos dependiendo de la fatiga. Es importante que el paciente vaya seguro, si es necesario usará un bastón; debe llevar zapato adecuado, sin tacón y con buen apoyo plantar, sujetando el pie pero sin comprimir.
En caso de hombro doloroso cuando caminan no es necesario que usen el cabestrillo ya que la coordinación es mayor con el brazo oscilante y libre.


Es importante estimularle a realizar todas las actividades que él pueda hacer, aunque le lleve más tiempo, vestirse, comer, asearse, pequeños trabajos caseros, de la forma en como se les ha enseñado en los servicios de rehabilitación, así como realizar las adaptaciones domiciliarias que precisen. Hay varios estudios que demuestran que el paciente, una vez dado de alta de tratamiento mantiene sus habilidades adquiridas durante al menos el primer año, excepto en las AVD, ya que generalmente, los familiares los sobreprotegen y les ayudan en todas las tareas.
En caso de trastornos del lenguaje se le debe hablar normalmente, sobre cosas cotidianas y animarle para que hable y a que lea varias veces al día en voz alta (incluso grabar la lectura con un magnetófono para que luego pueda observar sus progresos).


En los casos en que sea posible es conveniente mantener una vida lo más activa posible, saliendo a pasear, algunos también pueden usar la bicicleta estática y/o realizar natación.
Se les debe insistir en la importancia de realizar ejercicios que se les han enseñado y que caminen al menos 30 minutos al día, así como favorecer la integración en la comunidad y la independencia en la mayoría de las actividades de la vida diaria.

 

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